טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף-2020

שם מלא

תעודת זהות

מקום העבודה: מ.א. וינשטוק בע"מ
א. אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
ב. אני מצהיר/ה כי איני משעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.

תאריך

חתימה

*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת